Interview für die Astana-Konferenz am 23. Oktober 2023 mit Katie Dain, CEO der NCD Alliance

Dieses Jahr markiert den 45^th Jahrestag der Alma-Ata-Erklärung und der 5^th Jahrestag der letzten Astana-Konferenz 2018. Die NCD Alliance war auch damals dabei. Wir haben die Dynamik, die Energie und das erneute Engagement aller Anwesenden erlebt. Daher ist es großartig, dieses Jahr hier zu sein und über die Fortschritte bei der Stärkung der primären Gesundheitsversorgung nachzudenken, die seitdem erzielt wurden. Ich denke, das macht die diesjährige Konferenz so wichtig – besonders wichtig nach der COVID-19-Pandemie. Sie bietet die Gelegenheit, zu prüfen, was funktioniert hat und wo noch Lücken geschlossen werden müssen.

Jetzt, nur wenige Wochen nach dem zweiten hochrangigen UN-Treffen zu UHC, gibt es zahlreiche Lehren aus der Pandemie, die für PHC von großer Bedeutung sind.

Die Pandemie hat die Bedeutung der primären Gesundheitsversorgung (PHC) unterstrichen, gleichzeitig aber auch die Fortschritte in diesem Bereich und auf dem Weg zu einer allgemeinen Gesundheitsversorgung zurückgeworfen. Daten der Weltgesundheitsorganisation und der Weltbank, die auf dem HLM zur allgemeinen Gesundheitsversorgung vorgestellt wurden, zeigen, dass mehr als die Hälfte der Weltbevölkerung – 4.5 Milliarden Menschen – nicht vollständig durch grundlegende Gesundheitsdienste abgedeckt ist. Zwei Milliarden von ihnen geraten in große finanzielle Schwierigkeiten, wenn sie die benötigten Dienstleistungen und Produkte aus eigener Tasche bezahlen müssen, und 2 Milliarden werden schon beim Versuch, eine grundlegende Gesundheitsversorgung zu erhalten, in die Armut getrieben oder noch weiter abgedrängt. Diese krasse Realität verdeutlicht wachsende gesundheitliche Ungleichheiten und eine Entwicklung, die uns direkt von unseren Zielen wegführt. Sie zeigt, dass die Gesundheitssysteme weltweit Milliarden von Menschen im Stich lassen, insbesondere die am stärksten gefährdeten und marginalisierten Bevölkerungsgruppen. Investitionen in die primäre Gesundheitsversorgung sind entscheidend, um dies zu ändern.

Warum ist die primäre Gesundheitsversorgung heute und in Zukunft von zentraler Bedeutung für die Gesundheitsversorgung?  

Unsere Gesundheitssysteme befinden sich heute im Wandel: von der episodischen, krankheitsspezifischen Behandlung hin zu einem langfristigen, integrierten Gesundheitsmanagement. Bei nichtübertragbaren Krankheiten wie Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und psychischen Störungen bietet diese Art der personenzentrierten PHC-Versorgung enorme Chancen. Denn mit einer integrierten PHC- und NCD-Versorgung kann jede Konsultation genutzt werden, um gesunde Verhaltensweisen zu fördern und Erkrankungen frühzeitig oder vor dem Auftreten von Symptomen zu erkennen.

Die meisten nichtübertragbaren Krankheiten (NCDs) – bis zu 80 % – sind vermeidbar. Pflegekräfte, Hausärzte und Gemeindegesundheitshelfer spielen dabei eine entscheidende Rolle. Sie können die Gesundheitskompetenz der Patienten erhöhen, bei der Raucherentwöhnung helfen, zu Gewicht, Ernährung und körperlicher Aktivität beraten und Alkoholberatung anbieten. Nicht vermeidbare NCDs lassen sich bei frühzeitiger Diagnose meist mit relativ einfachen Behandlungen behandeln. Der Großteil der benötigten Versorgung – nicht alle, aber die meisten – kann in der Primärversorgung geleistet werden, allerdings nur bei frühzeitiger Diagnose. Deshalb sind Investitionen in NCDs auf PHC-Ebene für Gesundheitssysteme so wichtig – denn Prävention ist weitaus besser als Behandlung. Prävention und Frühdiagnose retten Geld und Leben.

Darüber hinaus ist es angesichts des enormen Ausmaßes der nicht übertragbaren Krankheiten schlichtweg unmöglich, diese hauptsächlich durch Fachärzte oder Krankenhäuser zu behandeln. Dies erfordert eine Umstellung auf eine multidisziplinäre, teambasierte Versorgung, bei der Ärzte, Fachärzte, Pflegekräfte und Gemeindegesundheitshelfer zusammenarbeiten müssen, um die Bedürfnisse der Patienten zu erfüllen. Im Wesentlichen geht es dabei um die Optimierung des Gesundheitspersonals – Verbesserung der Effizienz, optimale Nutzung der Zeit aller Gesundheitsfachkräfte und Verlagerung wichtiger Aufgaben auf Gemeindegesundheitshelfer oder Pflegekräfte.

Mittlerweile haben wir durch viele Initiativen in allen Regionen der Welt und insbesondere in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen gesehen, dass kommunales Gesundheitspersonal Menschen mit nichtübertragbaren Krankheiten wie Bluthochdruck, psychischen Erkrankungen und Diabetes erkennen, behandeln und überweisen kann. Sie können Menschen mit nichtübertragbaren Krankheiten und damit verbundenen Komorbiditäten in der gesamten Bevölkerung unterstützen, indem sie einen gesunden Lebensstil und vorbeugende Maßnahmen fördern und sich auf Risikofaktoren und Patienten im Vorstadium der Erkrankung konzentrieren. Und sie können auch als Brücke zwischen Gesundheitsentscheidungsträgern und Gemeinschaften fungieren und dazu beitragen, dass Menschen, die Gesundheitssysteme nutzen, vertreten sind und ihre wahren Bedürfnisse erfüllt werden.

Die primäre Gesundheitsversorgung ist die entscheidende erste Versorgungsebene, der Einstieg in das Gesundheitssystem. Sie muss die Grundlage bilden, aber die Zusammenarbeit der sekundären und tertiären Ebenen ist unerlässlich. Nehmen wir komplexe nichtübertragbare Krankheiten wie Krebs: CT-, MRT- und PET-Scan-Einrichtungen sind für die Diagnose und Überwachung von Krebserkrankungen erforderlich, fehlen aber in vielen Ländern. Immuntherapie erfordert Krankenhausdienste und spezialisierteres Personal. Viele Menschen, die heute mit Krebs leben, wären ohne fachärztliche Behandlung und tertiäre Versorgung nicht am Leben, dasselbe gilt für viele Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die primäre Gesundheitsversorgung ist äußerst wichtig, aber wir brauchen das Zusammenspiel aller Ebenen des Gesundheitssystems, um die Gesundheitsergebnisse so weit wie möglich zu verbessern.

Dennoch liegen Belege dafür vor, dass Investitionen in die primäre Gesundheitsversorgung die Gesundheitsergebnisse bei nichtübertragbaren Krankheiten verbessern. Studien aus vielen WHO-Europaländern zeigen, dass die Senkung der ursachenspezifischen vorzeitigen Sterblichkeit durch Asthma, Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf Behandlungen und Verbesserungen in der Primärversorgung zurückzuführen ist. Und wir wissen, was zu tun ist: Wir verfügen über das WHO-Paket essentieller Interventionen bei nichtübertragbaren Krankheiten (WHO-PEN) für die primäre Gesundheitsversorgung, das in rund 30 Ländern als Zusammenstellung kosteneffizienter und handlungsorientierter Interventionen umgesetzt wurde, die in allen Settings anwendbar sind.

Was wir jetzt brauchen, ist die Führung von höchster Regierungsspitze, um diese Interventionen umzusetzen und die erforderlichen Investitionen in die primäre Gesundheitsversorgung und die integrierte Versorgung zu tätigen.

Wie würden Sie die Fortschritte der Länder seit der Astana-Konferenz im Jahr 2018 beurteilen, auf der die Astana-Erklärung angenommen wurde? Welche positiven Erfahrungen sehen Sie in anderen Ländern bei der Umgestaltung der primären Gesundheitsversorgung? 

Ich denke, dass die politische Führung im Bereich PHC und UHC in den letzten fünf Jahren gewachsen ist, und das ist sehr vielversprechend. Ich möchte insbesondere erwähnen, dass wir eine größere politische Anerkennung für gesellschaftliche Teilhabe als Schlüsselelement der UHC erleben. Führungskräfte beginnen jetzt wirklich zu akzeptieren und zu akzeptieren, wie wichtig es ist, zivilgesellschaftliche Organisationen und Menschen, die mit nicht übertragbaren Krankheiten und anderen Erkrankungen leben, in die Gestaltung und Steuerung der Gesundheitspolitik sowie in die Gestaltung und Bereitstellung von Gesundheitsdiensten einzubeziehen. Dadurch verändert sich die gesamte Gesundheitslandschaft ganz dramatisch, denn sie rückt den Menschen in den Mittelpunkt, und das ist eine große Errungenschaft.

Aber gleichzeitig hat COVID-19 zu einigen Rückschritten geführt, da die Gesundheitssysteme in vielen Ländern immer noch ins Wanken geraten und immer noch mit Rückständen bei Vorsorgeuntersuchungen und Behandlungen sowie verspäteten Diagnosen zu kämpfen haben. Dies stellt eine enorme Herausforderung für die öffentliche Gesundheit dar und hat auch viele Schwachstellen in den Gesundheitssystemen, insbesondere auf der Ebene der primären Gesundheitsversorgung, ans Licht gebracht. Insbesondere im Hinblick auf nichtübertragbare Krankheiten bleiben große Herausforderungen bestehen.

Ein Problem betrifft die Gesundheitspolitik. Historisch gesehen konzentrierte sich das PHC-System vieler Länder auf die Behandlung akuter Erkrankungen, vor allem Infektionskrankheiten wie HIV/AIDS und Tuberkulose, sowie auf die Gesundheitsversorgung von Mutter und Kind. Diese Bereiche waren viele Jahre lang die Prioritäten der globalen Gesundheit – und sind es auch heute noch. Infolgedessen wurden nichtübertragbare Krankheiten über Jahrzehnte hinweg weniger priorisiert, und viele PHC-Systeme sind schlicht nicht für die chronische Pflege sowie die Erkennung und Behandlung nichtübertragbarer Krankheiten gerüstet. Sie basieren auf einem vertikalen, krankheitsspezifischen Modell, und es fehlt die Anerkennung, dass nichtübertragbare Krankheiten Teil des grundlegenden PHC-Pakets sind.

Zweitens können wir den ganzen Tag über primäre Gesundheitsversorgung reden, aber solange wir nicht über genügend Gesundheitspersonal verfügen, um nichtübertragbare Krankheiten auf der Ebene der Primärversorgung zu verwalten und zu behandeln, werden wir keine Fortschritte machen. Vor allem in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, aber auch in Ländern mit hohem Einkommen besteht ein gravierender Mangel an Gesundheitspersonal. Zusätzlich zu zahlenmäßigen Engpässen kommt es zu einer ungleichmäßigen Verteilung, Bindung und Leistung. Damit einher geht ein Mangel an ausreichender und zugänglicher Ausbildung des Gesundheitspersonals. Investitionen in das Gesundheitspersonal, einschließlich kommunaler Gesundheitshelfer, sind unbedingt erforderlich.

Drittens – und hier machen wir Fortschritte – geht es um den Übergang zu patientenzentrierten statt krankheitszentrierten Ansätzen. Wir müssen den Patienten in den Mittelpunkt der primären Gesundheitsversorgung (PHG) stellen. Menschen mit nicht übertragbaren Krankheiten benötigen eine langfristige oder lebenslange Versorgung, die proaktiv, gemeindenah und nachhaltig ist. Wir brauchen eine Transformation der Leistungserbringung, um den Patienten die tägliche Behandlung und Versorgung ihrer chronischen Erkrankung so einfach wie möglich zu machen – und genau hier liegt der Knackpunkt, und genau hier scheitern wir derzeit. Um dies zu beheben, müssen beispielsweise die Entfernungen zu den örtlichen Gesundheitsdiensten verkürzt und eine integrierte und vernetzte Versorgung sichergestellt werden. Um dies zu erreichen, sollten Regierungen Menschen mit nicht übertragbaren Krankheiten und zivilgesellschaftliche Organisationen in die Entwicklung von Richtlinien und die Gestaltung von Dienstleistungen einbeziehen. Menschen mit nicht übertragbaren Krankheiten sind Experten und müssen mit am Tisch sitzen.

Und die letzte große Herausforderung, die ich erwähnen möchte, ist die Frage, wie eine nachhaltige Finanzierung erreicht werden kann. Auch hier sehen wir erste Fortschritte.

Aber trotz dieser Herausforderungen denke ich, dass wir optimistisch sein sollten, denn in Ländern auf der ganzen Welt wurden viele positive Erfahrungen gemacht und viele Lehren gezogen, die als Grundlage für zukünftige Interventionen dienen können. Alle Länder haben unterschiedliche Ausgangspunkte, unterschiedliche Herausforderungen und Epidemiologie, unterschiedliche Ansätze. Es gibt also keine Blaupause oder Patentlösung, sondern allgemeine Grundsätze, die in verschiedenen Ländern angewendet werden können.

Es ist auch wichtig zu bedenken, dass primäre Gesundheitsversorgung sowohl ein politisches als auch ein technisches Thema ist – sie erfordert Führung auf höchster Ebene und den politischen Willen, Governance, personelle und finanzielle Ressourcen, Daten, sektorübergreifende Zusammenarbeit und zivilgesellschaftliches Engagement zu vereinen. Zu wissen, was zu tun ist, reicht nicht aus; die Länder brauchen den politischen Willen, es auch tatsächlich umzusetzen. Und wie bereits erwähnt, muss jede politische Planung und Maßnahme menschenzentriert und von der Gemeinschaft getragen sein. Dies ist von entscheidender Bedeutung, um sicherzustellen, dass primäre Gesundheitsversorgung auf der Grundlage der Bedürfnisse der Menschen konzipiert und umgesetzt wird, mit integrierten Ansätzen, die ihnen das Leben mit chronischen Erkrankungen so leicht wie möglich machen.

Und obwohl wir uns weiterhin auf die Leistungserbringung konzentrieren, dürfen wir die umfassenderen Gesundheitsfaktoren nicht außer Acht lassen. Es bedarf Maßnahmen über den Gesundheitssektor hinaus – Gesundheit und nichtübertragbare Krankheiten sind eine Frage der Gerechtigkeit und der Rechte, und dies erfordert einen gesamtgesellschaftlichen und staatlichen Ansatz.

Wie beurteilen Sie die Rolle Kasachstans bei der Förderung der primären Gesundheitsversorgung?  

Die politische Führung Kasachstans war für die PHC sowohl innerhalb der WHO-Euroregion als auch weltweit von großer Bedeutung. Sie sind seit Jahrzehnten führend in der PHC, angefangen mit Alma Ata im Jahr 1978, der ersten Astana-Konferenz im Jahr 2018 und jetzt wieder im Jahr 2023. Wie bei allen Gesundheitsthemen sind nachhaltige politische Führung und engagierte Regierungen der Schlüssel zum Fortschritt. Ihre Führung geht weit über die Ausrichtung von Konferenzen und die Ausrichtung des Europäischen Zentrums für primäre Gesundheitsversorgung der WHO in Almaty hinaus. Kasachstan ist ein europäischer Referenzpunkt für kontextualisierte PHC-Politik, und ihre technische Hilfe und politische Beratung war für viele Länder von unschätzbarem Wert.

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